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審 查 項 目

審 查 結(jié) 果

一．《藥品經(jīng)營許可證》、GSP證書和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

二．企業(yè)實施GSP情況的自查報告

三．企業(yè)人員情況一覽表

四．企業(yè)辦公場所、儲運設(shè)施設(shè)備情況表

五．企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表

六．企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理體系文件目錄

七．企業(yè)管理組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖

八．企業(yè)辦公場所和倉庫平面布局圖

九． 企業(yè)近五年藥品經(jīng)營情況表

十．特殊管理藥品和國家有專門管理要求的藥品有關(guān)情況表

十一. 冷鏈藥品有關(guān)情況表

十二. 計算機(jī)系統(tǒng)管理情況表

十三.企業(yè)無經(jīng)銷假劣藥品的自我保證聲明

十四. 申報材料真實性的自我保證聲明

初審結(jié)論

初審意見

審查人：

審查日期：

企 業(yè) 所 在 地 市 級 藥 品 監(jiān) 督 管 理 部 門 初 審 欄

審查項目

審查結(jié)果

有無因違法經(jīng)營已被立案調(diào)查，尚未結(jié)案的情況（有的請詳細(xì)說明）

有無藥品監(jiān)督管理部門已經(jīng)作出行政處罰決定，尚未履行處罰的情況（有的請詳細(xì)說明）

企業(yè)申請認(rèn)證前連續(xù)6個月或1年內(nèi)累計9個月是否有經(jīng)營藥品

審 查 意 見

經(jīng)辦人（簽字）： （公章）

經(jīng)辦日期： 蓋章日期：