強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主，也可累及內(nèi)臟及其他組織的周身性 風(fēng)濕病。特征性病理改變是肌腱、韌帶附著點(diǎn)炎。其特點(diǎn)為幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)，常發(fā) 生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直。本病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“腎痹”范疇。 一、病例選擇 (一)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)) (1)臨床標(biāo)準(zhǔn) ①下腰痛持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)(而非休息)后可緩解。 ②腰椎在垂直和水平面的活動(dòng)受限。 ③擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減少。 (2)確診標(biāo)準(zhǔn) 具備單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)或雙側(cè)Ⅱ～Ⅲ級(jí)X線能骶髂關(guān)節(jié)炎，加上臨床標(biāo)準(zhǔn)3條中至少l條。 (3)骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：正常骶髂關(guān)節(jié)。 I級(jí)：可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎。 Ⅱ級(jí)：輕度骶髂關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)邊緣模糊，近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄)。 Ⅲ級(jí)：中度骶髂關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)邊緣明顯模糊，近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄， 骨質(zhì)破壞明顯)。 IV級(jí)：骶髂關(guān)節(jié)融合或完全強(qiáng)直，伴或不伴硬化。 在診斷強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)應(yīng)進(jìn)行活動(dòng)性診斷。目前臨床上判斷強(qiáng)直性脊椎炎活動(dòng)的常用 指標(biāo)有：晨僵≥30分鐘；因疼痛、僵硬而影響睡眠；外周關(guān)節(jié)炎；ESR≥30mm／lh(魏 氏法)；CRP≥20mg/L；LgA≥3．9g/L；脊柱痛；正常呼吸時(shí)胸痛或頸活動(dòng)時(shí)疼痛或僵硬； 晝或夜間雙臀痛。 2．中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)證候 ①濕熱痹阻證 主癥：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵，發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，目赤腫痛。 次癥：口渴或口干不欲飲，肢體困重，大便干，溲黃。 舌脈：舌紅，苔黃或黃厚、膩，脈滑數(shù)。 ②寒濕痹阻證 主癥：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵遇寒加重，遇熱減輕。 次癥：四肢各界冷痛，肢體困重。 舌脈：舌淡，苔白或水滑，脈弦滑。 ③瘀血痹阻證 主癥：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵，疼痛夜重，或刺痛。 次癥：肌膚干燥少澤。 舌脈：舌暗或有瘀斑，脈沉細(xì)或澀。 ④腎陽(yáng)虧虛證 主癥：腰疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不溫， 足跟痛。 次癥：精神不振，面色不華，腰膝酸軟，陽(yáng)痿，遺精。 舌脈：舌淡，苔白，脈沉細(xì)。 ⑤肝腎不足證 主癥：骶髂疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵，局部酸痛，眩暈耳鳴，腰膝酸 軟，足跟痛。 次癥：肌肉瘦削，盜汗，手足心熱。 舌脈：舌紅，苔少或有剝脫，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 (2)癥狀分級(jí)量化 見(jiàn)表4—3。 此癥狀分級(jí)量化是選擇強(qiáng)直性脊柱炎臨床常見(jiàn)癥狀進(jìn)行分級(jí)量化，供臨床研究者參 考。在新藥臨床研究中，可根據(jù)新藥的適應(yīng)證候?qū)ζ浒Y狀進(jìn)行選擇和補(bǔ)充。根據(jù)各癥狀在證候中的權(quán)重合理設(shè)定分值。舌脈應(yīng)做具體描述，依據(jù)實(shí)際情況確定是否記分。 表4—3 癥狀分級(jí)量化表 癥狀 輕 中 重 腰骶脊背疼痛 腰骶隱痛，能忍受， 腰骶疼痛，伴僵硬， 腰骶劇烈持續(xù)疼痛，活動(dòng) 不影響工作 工作休息受影響 受限。嚴(yán)重 影響休息和工作 脊背疼痛 脊背隱痛 脊背隱痛，伴僵硬 劇烈疼痛，脊柱活動(dòng)受限 關(guān)節(jié)腫脹 腫脹未超過(guò)關(guān)節(jié)附 腫脹與關(guān)節(jié)附近骨性標(biāo)志 腫脹高于關(guān)節(jié)附近骨性 近骨性標(biāo)志 相平標(biāo)志 性標(biāo)志相平 發(fā)熱 低熱37．5～37．9℃ 中等度熱38．0～38．9℃ 高熱39．0℃以上 腰脊活動(dòng)受限 活動(dòng)受限＜l／3 活動(dòng)受限＜2／3，≥1／3 活動(dòng)受限≥2/3，甚或強(qiáng)直 晨僵 僵硬時(shí)間＜30分鐘 僵硬時(shí)間≥30分鐘，＜l小時(shí) 僵硬時(shí)間≥l小時(shí) 關(guān)節(jié)發(fā)熱 僅關(guān)節(jié)觸之熱，患者 關(guān)節(jié)觸之熱，伴有自覺(jué)熱 關(guān)節(jié)觸之熱，伴明 無(wú)自覺(jué)灼熱 明顯自覺(jué)熱 關(guān)節(jié)作冷 僅關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒，觸之不涼 關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒，觸之涼，喜溫 關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒明顯，常加衣保護(hù) 乏力 活動(dòng)后乏力 稍有活動(dòng)即乏力 臥床休息亦乏力 腰膝酸軟 輕微腰膝酸軟 持續(xù)腰膝酸軟，勞則加重 腰膝酸軟不欲行走 刺痛 微微刺痛 刺痛較重 刺痛劇烈 口干不欲飲 輕微口干 口干少津，但不欲飲 口干難忍，但不欲飲 小便黃 小便稍黃 小便黃而少 小便黃赤不利 肢體困重 微覺(jué)肢體因重 經(jīng)常肢體困重 頭重如裹，身體困重，不欲活動(dòng) 肌膚干燥 肌膚干燥少澤 肌膚干燥少澤，有皮屑 肌膚干燥無(wú)澤，皮屑多 遺精 偶有遺精 1周數(shù)次 每日遺精 3．證候病情分級(jí) 輕、中、重一般以證候涵蓋總分的l／3比例分級(jí)。 (二)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (2)符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (3)根據(jù)各期臨床試驗(yàn)?zāi)康囊约氨静√攸c(diǎn)，確定受試年齡范圍。 (4)簽署進(jìn)入臨床研究知情同意書(shū)。 (三)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者。 (2)妊娠或哺乳期的女性患者。 (3)合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。 (4)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形患者。 (5)其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，或合并有其他風(fēng)濕性疾病患者。 二、觀測(cè)指標(biāo) (一)安全性觀測(cè) (1)一般體檢項(xiàng)目檢查。 (2)血、尿、便常規(guī)檢查。 (3)心、肝、腎功能檢查。 (4)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，檢測(cè)指標(biāo)異常、嚴(yán)重程度、消 除方法，以客觀評(píng)價(jià)其安全性。 (二)療效性觀測(cè) 1．主要癥狀 骶髂疼痛、脊背疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵及相關(guān)的表現(xiàn)。 2．主要體征 胸廓活動(dòng)度、枕墻距、指地距、Schober試驗(yàn)、4字試驗(yàn)、骨盆擠壓分離試驗(yàn)。疼痛 嚴(yán)重性估計(jì)，用10CM水平視力對(duì)照表法(VAS)來(lái)評(píng)分。舌象、脈象。 3．理化檢查 (1)ESR。 (2)CRP。 (3)HLA—B27。 (4)免疫球蛋白。 (5)蛋白電泳。 (6)堿性磷酸酶。 (7)骨盆正位平片、骶髂關(guān)節(jié)斜位片。 (8)脊柱X線檢查。 4．特殊檢查項(xiàng)目 x線骶髂關(guān)節(jié)改變≤Ⅲ級(jí)的病例，必要時(shí)做骶髂關(guān)CT檢查。 三、試驗(yàn)方法要點(diǎn) 試驗(yàn)方法中的隨機(jī)盲法對(duì)照要求、試驗(yàn)分期設(shè)計(jì)要求、用藥劑量、次數(shù)和療程、受試 準(zhǔn)備期說(shuō)明、合并用藥情況說(shuō)明、可比性項(xiàng)目的確定、試驗(yàn)質(zhì)量控制的方法、不良反應(yīng)觀 察方法、隨訪方案等均應(yīng)按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥研究技術(shù)要求》執(zhí) 行，具體實(shí)施方法可參考本書(shū)的“總論”部分。 H期、m期臨床研究的療程一般以2～3個(gè)月為宜。必要時(shí)對(duì)顯效以上的病人進(jìn)行3 個(gè)月或半年的隨訪。 四、療效判定 (一)疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床緩解 主要癥狀基本消失，主要化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常。 (2)顯效 主要癥狀好轉(zhuǎn)，主要化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常。 (3)有效 主要癥狀有所改善，主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值有所下降。 (4)無(wú)效 未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或加重者。 (二)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床痊愈 中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95％。 (2)顯效 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％。 (3)有效 中醫(yī)病床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％。 (4)無(wú)效 中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30％。 注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分治療后積分)：治療前積分]x 100％。 (三)主要指標(biāo)療效判定 根據(jù)臨床研究目的應(yīng)對(duì)主要的療效觀測(cè)指標(biāo)，包括癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室觀測(cè)指標(biāo)等進(jìn) 行療效判定。 | 
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