法官眼中的臨床試驗(yàn)制度：合同文本難看到
部分倫理委員會(huì)成員同時(shí)擔(dān)任醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)界和學(xué)界對(duì)此一直有批評(píng)聲音
由于國(guó)際醫(yī)藥巨頭拜耳醫(yī)藥公司被判向一位中國(guó)受試者賠償5萬(wàn)歐元，有關(guān)新藥臨床試驗(yàn)的問題再次進(jìn)入公眾視野。在一般語(yǔ)境中，它被直白地稱為藥品人體試驗(yàn)。
隨著近年來(lái)一系列相關(guān)案件浮出水面，對(duì)于中國(guó)藥品人體試驗(yàn)的討論正越來(lái)越切實(shí)。
雖然目前對(duì)于受試者在整個(gè)藥品人體試驗(yàn)機(jī)制中的地位還缺乏全面評(píng)估，但其弱勢(shì)角色顯而易見。
例如在2013年春季宣判的上述案件中，即使中國(guó)的司法機(jī)關(guān)也無(wú)法看到受試者的保險(xiǎn)合同---它本來(lái)應(yīng)是保護(hù)受試者權(quán)益的“尚方寶劍”。
“具體的保險(xiǎn)合同我們看不到，受試者也看不到，監(jiān)管單位國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局也找不到。”北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民一庭庭長(zhǎng)陳曉東告訴記者，甚至連按照法律規(guī)定審核試驗(yàn)的倫理委員會(huì)也無(wú)法找到合同文本。他正是這起案件的審判長(zhǎng)。
面對(duì)衛(wèi)生藥品行業(yè)已經(jīng)施行數(shù)年的臨床試驗(yàn)制度，這位法官?gòu)姆梢暯沁M(jìn)行觀察，得出的結(jié)論令人擔(dān)憂。
知情同意書的作用
目前在中國(guó)，一種新藥從研發(fā)到上市出售，大約需要6年到10年。經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室研究，新藥研究單位會(huì)向藥監(jiān)部門申請(qǐng)臨床研究。由于近年來(lái)國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)新藥，藥監(jiān)部門會(huì)在申請(qǐng)?zhí)岢龊髱讉€(gè)月內(nèi)就拿出意見。
臨床研究被批準(zhǔn)后，有三個(gè)機(jī)構(gòu)成為重要角色。
其一是有試驗(yàn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或其他研究機(jī)構(gòu)，新藥研究單位會(huì)委托它們進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)。目前我國(guó)有資質(zhì)進(jìn)行藥品臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)約有二三百家，一般是醫(yī)院、科研院所等。
第三就是臨床倫理委員會(huì)。研究單位必須向它提出詳細(xì)的藥物臨床試驗(yàn)方案，經(jīng)其批準(zhǔn)后才能開始試驗(yàn)。
經(jīng)過(guò)一系列試驗(yàn)后，研究單位獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，方可申請(qǐng)新藥生產(chǎn)和上市。
“一般來(lái)講，所有新藥在上市之前都要經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)共分為四期，一期試驗(yàn)的目標(biāo)人群是健康人，二期三期為適應(yīng)癥患者，四期是藥物批準(zhǔn)上市之后更大面積的臨床觀察?！比珖?guó)醫(yī)藥技術(shù)市場(chǎng)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)、秘書長(zhǎng)陸明海告訴本刊。
根據(jù)每種新藥分類的不同，其臨床試驗(yàn)的規(guī)模和流程也不完全一樣，“比如化學(xué)藥分為六類，而中藥分為九類?！标懨骱Ｕf(shuō)，創(chuàng)新藥和二類藥基本上都需要做一期臨床試驗(yàn)，而中藥大部分不需要做一期臨床試驗(yàn)。
在這個(gè)階段主要考察藥品的安全性，摸索劑量、療效、藥物代謝情況，如藥物進(jìn)入人體后，聚集于哪個(gè)器官，對(duì)哪個(gè)器官有傷害，等等，目標(biāo)人群為健康群體。
二期臨床試驗(yàn)一般最低要求100對(duì)：包括試驗(yàn)組和對(duì)照組，主要觀察藥品的不良反應(yīng)和有效性。三期臨床試驗(yàn)一般不低于300例，以進(jìn)一步確認(rèn)藥物的療效。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)過(guò)程中起到了橋梁作用，它們會(huì)在等待倫理委員會(huì)審批的同時(shí)即開始準(zhǔn)備招募受試者。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院副院長(zhǎng)、北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)主任叢亞麗告訴本刊，臨床試驗(yàn)既包括藥物臨床試驗(yàn)，也有不同治療方法的比較等。
所有受試者在試驗(yàn)前均須簽署《知情同意書》，其具體內(nèi)容由研究者擬定，條款各不相同。但知情同意的基本要素一般都是一樣的，包括研究目的，先期的風(fēng)險(xiǎn)和收益，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制措施，有問題與誰(shuí)聯(lián)系，可以自由退出等內(nèi)容。
本刊記者從受試者手中看到的一些《知情同意書》，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)和不適的描述中，確實(shí)存在一些類似乳酸性酸中毒、尿隱血陽(yáng)性等專業(yè)詞匯，而在描述這些風(fēng)險(xiǎn)和不適時(shí)，常見的是諸如“極少”、“多為輕中度，短期內(nèi)可自行恢復(fù)”等語(yǔ)句。
在藥物臨床試驗(yàn)中，《知情同意書》需要向受試者講明要做的試驗(yàn)處于第幾期，“如果是第一期的人體藥物試驗(yàn)，則會(huì)提示在動(dòng)物試驗(yàn)時(shí)情況如何。也就是說(shuō)，一定要在知情同意書中明確表述相關(guān)內(nèi)容，包括藥物的風(fēng)險(xiǎn)以及收益。”叢亞麗說(shuō)，《知情同意書》須經(jīng)倫理委員會(huì)審批并留存，成為受試者與試驗(yàn)單位存在試驗(yàn)與受試關(guān)系的紐帶。
倫理委員會(huì)的角色
按照制度安排，倫理委員會(huì)扮演了受試者安全盾的角色。
倫理委員會(huì)的成員應(yīng)由醫(yī)院的專家和領(lǐng)導(dǎo)組成，一般由醫(yī)院等單位組建，提供相應(yīng)服務(wù)，有些會(huì)有報(bào)酬，也有一些沒有報(bào)酬，“職責(zé)主要是保護(hù)受試者，同時(shí)也為研究者提供倫理服務(wù)?！眳瞾嘂愓f(shuō)。
倫理委員會(huì)對(duì)試驗(yàn)組織者的審批，對(duì)于組織者能否啟動(dòng)試驗(yàn)是一個(gè)決定性的條件。
不過(guò)，目前對(duì)于倫理委員會(huì)的操作實(shí)踐，叢亞麗也坦言，有的機(jī)構(gòu)在運(yùn)作機(jī)制上尚不完善，“有些單位甚至還不清楚倫理委員會(huì)這個(gè)機(jī)構(gòu)的本質(zhì)是做什么的?！?br />在陳曉東看來(lái)，現(xiàn)行《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》中針對(duì)倫理委員會(huì)的規(guī)定還不太嚴(yán)謹(jǐn)。比如該規(guī)范第九條規(guī)定：為確保臨床試驗(yàn)中受試者的權(quán)益，須成立獨(dú)立的倫理委員會(huì)，并向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局備案?！绊毘闪ⅹ?dú)立的倫理委員會(huì)”的措辭中，并未明確倫理委員會(huì)具體由誰(shuí)來(lái)成立。
與之對(duì)應(yīng)的則是該項(xiàng)規(guī)定中倫理委員會(huì)過(guò)大的權(quán)力，包括：研究者的資格、經(jīng)驗(yàn)、是否有充分的時(shí)間參加臨床試驗(yàn)，人員配備及設(shè)備條件等是否符合試驗(yàn)要求，等等，乃至受試者因參加臨床試驗(yàn)而受到損害甚至發(fā)生死亡時(shí)，所應(yīng)給予的治療或保險(xiǎn)措施。
針對(duì)倫理委員會(huì)審查經(jīng)常流于形式---部分倫理委員會(huì)成員同時(shí)擔(dān)任醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)界和學(xué)界一直有批評(píng)聲音。
“擔(dān)負(fù)這么大的權(quán)力，他們要不要承擔(dān)責(zé)任？在整個(gè)規(guī)定里面沒有一條涉及他們要承擔(dān)什么責(zé)任，也可以說(shuō)什么責(zé)任都沒有，無(wú)論是民事的還是行政的。”作為專業(yè)法律從業(yè)者，陳曉東解釋說(shuō)，根據(jù)民法通則相關(guān)規(guī)定，必須有一定的組織機(jī)構(gòu)，并有一定的財(cái)產(chǎn)，才能承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
而目前我國(guó)的倫理委員會(huì)只是一個(gè)由至少5人組成的機(jī)構(gòu)，甚至誰(shuí)來(lái)設(shè)立都不明確，所以在法律上也就缺乏承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)。
倫理委員會(huì)對(duì)研究者招募受試者的途徑也有一些要求。叢亞麗介紹說(shuō)，比如招募廣告是不能以補(bǔ)償款項(xiàng)作為誘餌的。
但現(xiàn)實(shí)中的招募廣告，很多是從網(wǎng)絡(luò)上通過(guò)QQ群等發(fā)布，往往就在試驗(yàn)內(nèi)容后面明確標(biāo)注費(fèi)用額度。
非藥物的臨床研究，多是醫(yī)生自己或通過(guò)其他醫(yī)生對(duì)正在問診的病人進(jìn)行招募?！霸趥惱韺彶橹校话銜?huì)關(guān)注招募者的身份，比如是醫(yī)生，還是特定的護(hù)士等?！眳瞾嘂愓f(shuō)，如果主治大夫招募其病人，則可能會(huì)對(duì)病人造成影響和壓力。
醫(yī)生或其他試驗(yàn)研究者對(duì)受試者的入組排除成為關(guān)鍵。叢亞麗舉例說(shuō)，有新藥在先期動(dòng)物試驗(yàn)中曾出現(xiàn)猴子死亡的情況，但并沒有告知受試者，“如果急著盡快完成試驗(yàn)好做新藥上市，風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很大?！?br />她承認(rèn)，“現(xiàn)在各方面都需要完善，包括研究者、受試者，都有待提高對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)?！彼忉屨f(shuō)，研究者需要知道，對(duì)受試者的保護(hù)不是為難研究者，而是使研究順利進(jìn)行的保證。因此，要對(duì)研究者進(jìn)行更系統(tǒng)的培訓(xùn)，國(guó)家和有關(guān)機(jī)構(gòu)需要拿出人力和物力去做這方面的培訓(xùn)。
缺失的保險(xiǎn)合同
在現(xiàn)實(shí)的司法實(shí)踐中，本應(yīng)該作為受試者權(quán)益保護(hù)的“尚方寶劍”---保險(xiǎn)卻往往被忽略?！跋嚓P(guān)規(guī)定已經(jīng)明確了申辦者應(yīng)該給受試者上保險(xiǎn)，但從現(xiàn)實(shí)情況看，新藥臨床試驗(yàn)中給受試者上保險(xiǎn)的情況并不理想?！标悤詵|說(shuō)，不僅有些大的保險(xiǎn)公司不愿意承接這種保單，即使申辦單位給受試者按照規(guī)定上了保險(xiǎn)，保險(xiǎn)的具體情況也不透明。
陳曉東剛剛審理的這起案件就是此類典型例子。
一位張姓女士在北京人民醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)行左膝人工關(guān)節(jié)置換。術(shù)前醫(yī)生向她介紹，醫(yī)院正在進(jìn)行拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)的一種預(yù)防術(shù)后血栓的新藥臨床試驗(yàn)。她在閱讀了《患者須知》后，簽署了《知情同意書》，表示愿意參加臨床試驗(yàn)。
但服藥后，這位女士出現(xiàn)胸悶憋氣、心慌氣短、咳嗽、出虛汗、脈搏不清等癥狀。雖然人民醫(yī)院將此認(rèn)定為嚴(yán)重不良事件，但拜耳醫(yī)藥公司只支付患者醫(yī)保報(bào)銷以外自行負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)藥費(fèi)3200多元。訴訟因此而生。
陳曉東介紹說(shuō)，在《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》中，明確申辦者應(yīng)對(duì)參加臨床試驗(yàn)的受試者提供保險(xiǎn)；在倫理委員會(huì)審核試驗(yàn)方案的內(nèi)容中，則明確“受試者因參加臨床試驗(yàn)而受到損害甚至發(fā)生死亡時(shí)，給予的治療和/或保險(xiǎn)措施”。
而當(dāng)朝陽(yáng)區(qū)人民法院因?qū)徖戆荻t(yī)藥公司案件，到國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局查詢保險(xiǎn)備案時(shí)，發(fā)現(xiàn)并沒有留存保險(xiǎn)合同，“他們認(rèn)為保險(xiǎn)措施并不屬于試驗(yàn)方案內(nèi)容，所以也無(wú)須在他們那邊備案。”
同樣在審查該項(xiàng)試驗(yàn)的倫理委員會(huì)那里，也沒有找到這個(gè)備案。保險(xiǎn)合同之外的其他文件，包括倫理委員會(huì)審核同意書、知情同意書樣本等均作了備案留存。
司法的現(xiàn)實(shí)困境
新藥受試者訴諸法律維護(hù)權(quán)益一般有兩種形式，第一種是合同糾紛，另一種是損害侵權(quán)。拜耳醫(yī)藥公司案就是通過(guò)原被告之間新藥試驗(yàn)合同以及“患者須知”來(lái)打的官司。
據(jù)陳曉東介紹，該案是按照合同糾紛進(jìn)行審理的，認(rèn)定成立合同關(guān)系。
按照“患者須知”中的內(nèi)容，一旦發(fā)生損害，保險(xiǎn)公司要賠償患者。現(xiàn)實(shí)中就出現(xiàn)了“患者須知”提到的損害，但是保險(xiǎn)公司并未給予賠償。
按照《合同法》的相關(guān)規(guī)定，拜耳醫(yī)藥公司應(yīng)該承擔(dān)向患者賠償責(zé)任。“具體數(shù)額在保險(xiǎn)合同里應(yīng)該有相應(yīng)約定，但是拜耳醫(yī)藥公司拒不提交合同，法院就沒法進(jìn)行判斷，所以只能根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況酌定數(shù)額進(jìn)行賠償?！彼f(shuō)。
陳曉東解釋說(shuō)，因涉及三方面主體，臨床試驗(yàn)中的法律關(guān)系非常復(fù)雜。一個(gè)是試驗(yàn)申辦者，一般是制藥公司；第二個(gè)主體是具體負(fù)責(zé)試驗(yàn)的醫(yī)院或者研究機(jī)構(gòu)，第三個(gè)是受試者?！斑@比一般的醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜多了，所以如果受試者想從中保護(hù)自己的權(quán)益就非常困難?！?br />陳曉東說(shuō)，如果發(fā)起侵權(quán)訴訟，就需要進(jìn)行鑒定，看試驗(yàn)主體一方有沒有過(guò)錯(cuò)。如果存在過(guò)錯(cuò)，還要看它與損害后果是否存在因果關(guān)系。而這些往往難以確定。此外從合同方面，則要看當(dāng)事人之間的招募合同約定內(nèi)容。
“無(wú)論從哪個(gè)方面而言，受試者在證據(jù)方面都很難獲得有利地位。”陳曉東解釋說(shuō)，司法中有個(gè)“證據(jù)距離”，對(duì)當(dāng)事人來(lái)說(shuō)，證據(jù)距離顯然離試驗(yàn)機(jī)構(gòu)更近，他們手里往往有更充分的材料，另外在信息知識(shí)等方面，雙方相比也是不對(duì)等的。
對(duì)于目前一期受試者中出現(xiàn)的大量職業(yè)受試者，陳曉東認(rèn)為，他們的一套應(yīng)對(duì)“招數(shù)”顯然會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，依據(jù)這樣的數(shù)據(jù)去判斷一個(gè)新藥能否上市，“顯然也是有些糟糕的?！?br />他建議相關(guān)部門盡快采取措施，規(guī)范受試者的行為，“現(xiàn)在職業(yè)受試者已經(jīng)形成這樣的規(guī)模，甚至地下操作的模式開始固定化，這有損公眾利益。相關(guān)部門應(yīng)該盡快針對(duì)一期受試者的資格進(jìn)行規(guī)范，從制度方面確保試驗(yàn)的嚴(yán)肅性和科學(xué)性?！?br />陳曉東還表示，藥物臨床試驗(yàn)的管理規(guī)范也應(yīng)適時(shí)修改，“明確保險(xiǎn)措施屬于臨床藥物試驗(yàn)方案的內(nèi)容之一，并在相應(yīng)的部門和機(jī)構(gòu)留存?！?br />針對(duì)受試者訴拜耳醫(yī)藥公司中出現(xiàn)的問題，朝陽(yáng)區(qū)人民法院已決定分別向北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)送司法建議。
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